Peran AMH (Part 3, habis)

Pemeriksaan Anti Mullerian Hormon (AMH) merupakan salah satu jenis pemeriksaan untuk mengukur cadangan ovarium yang berperan penting dalam menentukan prognosis kemampuan reproduksi wanita dan dengan adanya AMH dapat memprediksi respon ovarium khusunya dalam program In vitro Fertilization (IVF). Salah satu kelebihan dari AMH dibanding FSH, estradiol,dan inhibin B adalah AMH tidak berpengaruh signifikan pada siklus menstruasi serta dapat dipercaya sebagai hormon penanda lebih dini dan tercepat dalam mengukur cadangan ovarium pada pertambahan usia wanita. Pengukuran AMH dapat menggantikan FSH dalam menentukan pemeriksaan awal cadangan ovarium.¹²

Ekspresi AMH dalam folikel antral pra-antral dan kecil terutama kontribusi untuk tingkat serum selama kehidupan reproduksi dan jumlah folikel antral (AFC), yang juga berfungsi sebagai penanda cadangan ovarium sangat berkorelasi dengan tingkat serum AMH. Tingkat AMH tidak berubah selama kehamilan dan tetap stabil selama pemberian kontrasepsi oral.¹⁴

a.    Anti Mullerian Hormon (AMH) sebagai indikator penuaan reproduksi

wanita

 Sesuai dengan bertambahnya usia, terjadi penurunan bertahap dalam kuantitas dan kualitas oosit yang berada dalam folikel, disertai dengan penurunan konsentrasi kadar AMH. Kadar AMH berkorelasi kuat dengan AFC dan dapat memprediksi jumlah oosit dari usia wanita dan sebagai penanda hormon lain seperti FSH dan Estradiol. Pada suatu studi di Amerika Serikat pada tahun 2010, menghasilkan kesimpulan yaitu, wanita antara 25 dan 35 tahun, penurunan rata-rata nilai AMH serum yang ditunjukkan pada gambar 14 adalah 1,4 pmol / L (0,2 ng / mL) per tahun, sedangkan setelah usia 35, penurunan rata-rata tahunan adalah 0,7 pmol / L ( 0,1 ng / mL). Tingkat penurunan nilai rata-rata AMH adalah 1,4 pmol / L (0,2 ng / mL) per tahun sampai usia 40 dan berkurang menjadi 0,7 pmol / L (0,1 ng / mL) per tahun sesudahnya.²⁰

Ketika total jumlah oosit mencapai sekitar 25.000 pada perempuan yang kondisi fisiologis menurun, dan berumur sekitar 38 tahun ke atas,  jumlah oosit menurun hingga beberapa ratus karena AMH secara fungsional berhubungan dengan rekrutmen awal yang memicu perkembangan folikel primer dan kemungkinan berhubungan dengan seleksi folikel dominan. Kadar AMH serum memberikan informasi baru dan berguna pada pasien-pasien dengan fungsi ovarium yang abnormal, misalnya pada keadaan anovulasi atau kegagalan ovarium prematur.²¹

Gambar 14. Hubungan antara kadar AMH dengan umur dan penuaan fungsi reproduksi ovarium¹⁹

c. Anti Mullerian Hormon (AMH) sebagai prediksi  Sindroma ovarium polikistik (PCOS)

 Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) merupakan sekumpulan keadaan atau gejala yang kompleks, dan sering terjadi pada wanita usia muda atau usia produktif. Sekitar 5-10 % wanita usia produktif diperkirakan mengalami PCOS, bahkan sekitar 26% remaja putri berusia 15 tahun pun diperkirakan mengalami sindroma ini. PCOS didefinisikan sebagai keadaan yang ditandai dengan gangguan metabolik, anovulasi kronik dan hiperandrogenisme.²²

Sindroma berarti sekumpulan keadaan atau gejala, pada PCOS dapat dibagi menjadi 3 penyebab kelainan baik dari faktor luar ovarium dan faktor dalam ovarium seperti diperlihatkan gambar 15, yaitu kelainan klinis, endokrin (hormonal) dan metabolik. Kelainan klinis yang muncul adalah siklus menstruasi tidak teratur, jerawat, hirsutisme (pertumbuhan rambut abnormal), alopesia (kebotakan) dan infertilitas, sedangkan kelainan endokrin yang dialami meliputi peningkatan kadar hormon androgen atau testosteron, LH (Luteinizing Hormone), estradiol dan prolaktin dan aspek metabolik yang terjadi yaitu resistensi insulin, ditandai dengan obesitas (kegemukan), kadar lipid yang abnormal, dan meningkatnya risiko gangguan toleransi glukosa serta Diabetes Melitus.²²

 Gambar 15. Faktor-faktor penyebab PCOS²²

Setiap ovarium, mengandung sejumlah besar folikel yaitu kantung-kantung berisi sel telur atau ovum, setiap wanita memiliki satu siklus tertentu dimana FSH (Follicle Stimulating Hormone) akan merangsang pematangan folikel dan selanjutnya LH merangsang pecahnya folikel sehingga sel telur dilepaskan ke tuba falopi dan siap dibuahi. Proses pemecahan folikel dan pelepasan ovum tersebut dinamakan proses ovulasi dan pada waktu yang sama, estrogen (hormon dari folikel) menyebabkan endometrium (dinding rahim) menebal untuk mempersiapkan jika ovum dibuahi (fertilisasi), kemudian jika fertilisasi tidak terjadi endometrium akan meluruh dan menyebabkan menstruasi.²²

Pada kasus PCOS seorang wanita mengalami pematangan folikel tetapi ovulasinya gagal, sehingga ovum tidak dilepaskan dari ovarium, dan akhirnya membentuk kista. Pada awal pubertas, periode menstruasi mungkin berjalan normal, namun semakin lama akan semakin jarang, atau bahkan berhenti sama sekali pada perkembangannya kedua ovarium pun terisi dengan kista-kista kecil sehingga disebut polycystic ovary.²²

 Gambar 16. Hubungan perkembangan folikel pada PCOS dengan hormon AMH, FSH, dan E2.²⁴

Dalam jangka panjang, terhentinya ovulasi mengakibatkan infertilitas serta kegagalan ovulasi menyebabkan tidak ada folikel dominan yang menghasilkan estrogen, namun meningkatkan penghasilan folikel primordial dan folikel antral kecil, sehingga memicu dihasilkannya banyak folikel pre ovulasi. Seperti pada skema gambar 16 di atas pembentukan folikel sampai tahap preovulasi menyebabkan hormone AMH meningkat diikuti dengan meningkatnya hormon androgen atau testosteron (hormon seks pria) oleh E2.²²

Anovulasi pada PCOS karena terjadi peningkatan rangsangan pada sel teka ovarium. Sel teka memproduksi androgen (testosteron dan androstenedion), sehingga hormon androgen meningkat, kemudian disisi lain FSH yang dihasilkan relative lebih sedikit, maka pematangan folikel terhambat sehingga sel granulose tidak mampu mengaromatisasi androgen menjadi estrogen. Terhambatnya reaksi aromatisasi ini menyebabkan kadar estrogen menurun dan terjadilah anovulasi.²²

Selain kelainan Endokrin, beberapa peneliti menyatakan bahwa resistensi insulin merupakan penyebab utama PCOS. Insulin adalah hormon yang disekresikan oleh kelenjar pankreas yang berfungsi mengolah dan memindahkan nutrisi dari sirkulasi (peredaran darah) ke dalam jaringan. Pada resistensi insulin, kadar insulin di dalam darah tinggi tetapi aktivitas atau kerjanya menurun. Peningkatan kadar insulin ini, dapat merangsang peningkatan produksi hormon androgen oleh ovarium dan dapat menimbulkan gejala klinis seperti hirsutisme dan jerawat.²²

PCOS dapat didiagnosa setelah eksklusi dari penyakit lain yang menyerupai dan dijumpainya dua dari tiga keadaan (1) oligo atau anovulasi, (2) Tanda klinis dan /atau biokimiawi dari hiperandrogenisme, atau (3) Ovarium Polikistik. Konsensus yang dihasilkan dari konferensi di Rotterdam tahun 2003 diusulkan untuk memasukkan kriteria ultrasonografi dalam mendefinisi PCOS dimana pada saat ini dianggap sebagai yang paling spesifik, dikenal sebagai peningkatan volume ovarium (>10 ml) dan atau dijumpainya 12 atau lebih folikel pada setiap ovarium berukuran 2 – 9mm.²³

 Gambar 17. Peran AMH dalam folikuligenesis sebagai prediksi PCOS²³

Dalam perkembangannya, upaya menegakkan diagnosis suatu penyakit dan mencapai terapi yang efektif, dikembangkan penelitian berdasarkan proteomic analysis untuk menemukan biomarker dan gen-gen spesifik yang terlibat dalam proses suatu penyakit. Pada sindroma ovarium polikistik, AMH kadarnya pada pasien-pasien PCOS terjadi peningkatan jumlahnya 2 sampai 3 kali lipat pada PCO jika dibandingkan dengan ovarium normal (gambar 18).²³

Gambar 18. Kadar AMH pada wanita normal dan PCOS²³

 AMH merupakan suatu biomarker yang akurat mencerminkan jumlah folikel antral awal di ovarium dan mempunyai potensi diagnostic yang cepat dan akurat, dibandingkan dengan pemeriksaan jumlah folikel antral secara USG, lebih hemat waktu, dan dapat dilakukan sekaligus dengan pemeriksaan darah lainnya yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa PCOS, serta akan sangat membantu pada keadaan dimana data ultrasonografi yang akurat tidak dapat diperoleh.²³

 C.    Beberapa peran AMH dalam penanda diagnosa penyakit

1.    Polimorfisme dari AMH dan AMHRII gen sebagai penyebab infertilitas

Gen AMH dan reseptor AMH yaitu AMHRII bertanggung jawab atas jalur transduksi sinyal AMH serta mempunyai pengaruh terhadap tingkat fase folikular estradiol. AMH diproduksi oleh sel granulosa pada awal perkembangan folikel yang menunjukkan perannya selama inisiasi pertumbuhan folikel primordial dan dalam pengaturan sensitivitas FSH.²⁵

Seperti ditunjukkan dalam penelitian terbaru, varian genetik dari AMH dan gen AMHRII tampaknya dikaitkan dengan infertilitas wanita. Hasil penelitian menunjukkan bahwa polimorfisme AMH dapat memodifikasi aktivitas biologis hormon, memainkan peran dalam mengontrol pertumbuhan folikel. Meskipun dalam ukuran sampel yang kecil, genotip telah menunjukkan bahwa alel frekuensi -482 A> G, IVS 5-6 C> T, IVS 10 +77 A> G, 146T> G polimorfisme secara statistik signifikan meningkat pada wanita infertil dibandingkan dengan kontrol. Meskipun adanya pengaruh polimorfisme dari AMH dan AMHRII bisa mengurangi aktivitas biologis hormon, penelitian lebih lanjut diharapkan dapat menjelaskan lebih detail infertilitas pada wanita.²⁵

2. Mullerian aplasia atau Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser sindrom

Mullerian agenesis, juga bernama Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome (MRKHS), adalah penyebab kedua yang paling umum dari amenore primer. Meskipun etiologi sindrom tersebut masih belum jelas, bukti menunjukkan bahwa MRKHS diturunkan genetik autosomal secara dominan dan menyebabkan cacat pada perkembangan janin dalam saluran kelamin perempuan. Hal ini ditandai dengan tidak adanya duktus Mullerii termasuk saluran telur, rahim, dan bagian internal dari vagina.  Temuan ini mencerminkan penyebabnya disebabkan pada transkripsi dan produksi protein AMH pada pasien MRKH dewasa.^26,27Bottom of Form

 3. AMH sebagai penanda tumor sel granulosa

Walaupun AMH dianggap sebagai inhibitor kuat dalam proliferasi sel granulosa, penelitian telah menunjukkan bahwa sinyal penghambatan fungsional hanya dalam tahap awal perkembangan tumor, tetapi tidak ketika tumor menjadi progresif dan mencapai dimensi besar. Salah satu teori yang mungkin adalah bahwa, pada tumor progresif, kemampuan pengikatan reseptor AMHRII oleh ligan yang hilang dan bahwa sinyal penghambatan AMH menjadi tidak efisien.²⁸

 E. Pengukuran AMH

AMH dapat diukur dalam serum manusia dengan ELISA. Saat ini, dua kit tersedia secara komersial yaitu Immunotech dan Laboratorium Sistem Diagnostik (DSL). Setiap metode menggunakan antibodi dan standar AMH berbeda, tetapi hasilnya tidak jauh berbeda. Pengukuran AMH dalam serum memiliki aplikasi diagnostik pada pasien dengan gangguan perkembangan seks, sebagai biomarker (penanda) fungsi testis sebelum masa pubertas pada anak laki-laki (gambar 19) dan cadangan folikel pada wanita (gambar 20).⁸

 

 Gambar 19. Perbandingan kadar AMH pada perkembangan usia pria (A), serta

                    perbandingan tingkat ekspresi gen dan hormon  dalam diferensiasi sex pria.^8,29

Gambar 20. Kriteria AMH level dalam penentuan jumlah cadangan folikel³⁰

 F.  PENUTUP

Pada wanita, AMH berperan penting dalam pengaturan folikuligenesis dan berkaitan erat dengan peningkatan jumlah folikel ovarium yang secara tidak langsung menggambarkan jumlah folikel antral. Salah satu aplikasi peranan AMH adalah sebagai indikator penuaan fungsi reproduksi wanita dan beberapa jenis manifestasi klinis dalam kelainan reproduksi contohnya sindrom ovarium polikistik. 

Kadar AMH pada pasien PCOS mengalami peningkatan yang jumlahnya menjadi 2 sampai 3 kali lipat pada PCOS jika dibandingkan dengan ovarium normal, sehingga pengukuran kadar AMH menjadi salah satu pilihan awal diagnosa klinis.

Pada wanita penelitian tentang mekanisme ekspresi gen AMH belum banyak diketahui, dibandingkan dengan perkembangan mekanisme ekspresi gen yang dihasilkan oleh sel Sertoli pada masa diferensiasi sex pria. Oleh karena itu hal tersebut dapat dijadikan saran dimasa mendatang adanya penelitian tentang AMH dilihat dari aspek biologi molekuler dan perannya dalam reproduksi wanita.

DAFTAR PUSTAKA

 1.  Soebijanto, S. Kadar Anti Mullerian Hormone (AMH) serum sebagai predictor respons ovarium pada perempuan yang mendapatkan stimulasi ovarium pada fertilisasi invitro (FIV). Majalah Obstetri Ginekologi Indonesia 2009;33-4:224-7.

2. Zec, I, Tislaric, DM,  Zeljka, BM, Ivana, K. Anti-Müllerian hormone: A unique biochemical marker of gonadal development and fertility in humans. Biochemia Medica 2011;21(3):219-30.

3. Rey, R. Céline, LC, Lasala, C, Patricia, B. AMH/MIS: what we know already about the gene,the protein and its regulation. Molecular and Cellular Endocrinology 211 (2003) 21–31. 

4. Durlinger ALL, Visser JA, Themmen APN. Regulation of ovarian function: the role of anti-Mullerian

     hormone. Reproduction.2002;124, 601-609.

5. Obgynmag. Peran Anti Mullerian Hormone terhadap folikulogenesis. Majalah Kebidanan dan Penyakit Kandungan. Yogyakarta. 2011.

6.  Salmon,NA , Handyside, A and Ieuan M. Joyce. Oocyte regulation of anti-

     Mu¨llerian hormone expression in granulosa cells during ovarian follicle

     development in  Mice. Journal Developmental Biology 266 (2004) 201– 208

7.  Pigny P, Jonard S, Robert Y, Dewailly D. Serum Anti-Mullerian hormone as a Surrogate for Antral Follicle Count for Definition of the Polycystic Ovary Syndrome. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2006;91:941-5.

8. Rodolfo Rey, MD .Sexual Differentiation : Chapter 7. Departamento de   Histología,Biología Celular, Embriología y Genética, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Buenos Aires, Argentina.2009. 

   dan lain lain